Multipl Miyelom - MM Nedir? Belirtileri ve Tedavisi

Multipl Miyelom (MM)
Plazma hücrelerinin aşırı artmasıyla ortaya çıkan bir çeşit kemik iliği kanseridir.

Plazma hücreleri beyaz kan hücrelerinden olan B-lenfositlerinden gelişir. Vücuda bakteri veya virusler girdiğinde bazı B- lenfositleri plazma hücrelerine dönüşür ve bunlar da her bir tip bakteri veya virus için farklı, antikor adı verilen protein yapısında savunma maddeleri üretirler. Bunlara immunglobülinler de denir. Bu maddeler vücuda giren bakteri veya virüslerle savaşır.

Multipl miyelomda ise artan anormal plazma hücreleri, anormal bir protein üretirler. Buna paraprotein veya M protein denir. Bu anormal proteinin faydalı bir işlevi yoktur; yani enfeksiyonlarla savaşamaz ve hatta aşırı miktarda artarak kanın akışkanlığının azalmasına sebep olur, böbreklere zarar verir.

Plazma hücrelerinin arttığı her durum kanser demek değildir. Örneğin MGUS (anlamı bilinmeyen monoklonal gamopati); sebebi bilinmeksizin artan plazma hücrelerinin yine anormal protein yapmasıyla sonuçlanan bir durumdur ama kanser değildir.

Plazma hücreleri ile oluşan kanserler:

1. Multipl miyelom
2. Plazmositom
3. Makroglobülinemidir.

Multipl miyelomda aşırı miktarda artan plazma hücrelerine miyelom hücreleri denir ve bu anormal hücrelerin artması yüzünden kemik iliğinde normal hücrelerin üretimi bozulur. Kansızlık ve buna bağlı halsizlik, trombositlerde azalmaya bağlı morluklar, kanamalar gibi belirtiler ortaya çıkar, enfeksiyonlarla mücadele edilemediği için enfeksiyonlara eğilim artar. Ayrıca bu anormal plazma hücreleri kan ve yumuşak dokularda da birikerek çeşitli sorunlara yol açabilirler.

Kemik iliğinde biriken miyelom hücreleri zamanla kemiğin sert kısımlarına da zarar verebilirler. Kolay kırıklar ve buna bağlı kemik ağrıları ortaya çıkar.

Miyelomda risk faktörleri nelerdir?
Bir hastalığa yakalanmanızı kolaylaştıran faktörlere risk faktörleri denir. Bir risk faktörü taşıyor olmanız sizin o kansere yakalanacağınız anlamına gelmeyeceği gibi herhangi bir risk faktörü taşımadığınız halde bile o kansere yakalanabilirsiniz.

Multipl miyelomun gerçek nedenleri bilinmemektedir. Bu hastalık bulaşıcı değildir. Araştırmalar belirli risk faktörlerinin bir kişide hastalık gelişme riskini artırdığını göstermektedir.

İleri yaşta (65 yaş üzerinde olmak) ve erkek olmak (35 yaşın altındaki kişilerde nadirdir), siyah ırk, kardeşlerde multipl miyelom olması ve radyasyona maruz kalmak kişide miyelom riskini diğer insanlara nazaran daha artmış yapar.

Bir kişide MGUS (anlamı belirsiz monoklonal gamopati) denilen durum varsa bu kişide miyelom gelişme ihtimali vardır. MGUS'ta hastalık belirtileri yoktur ve yalnızca artmış olan anormal protin (M protein) seviyesi kan testi ile bulunur, artış takip edilir, düzenli laboratuar testleri yapılır, hastalık belirtileri gelişimini kontrol etmek için de düzenli muayeneler yapılır.

Hastalığa yol açma ihtimali olan diğer birçok risk faktörü üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Bazı kimyasallara veya mikroplara maruz kalmanın, belirli gen değişiklikleri olmasının, belirli besinleri tüketmenin veya aşırı kilolu olmanın multipl miyelom geliştirme riskini artırıp artırmadığı araştırmaktadır.

Multipl miyelomda hastalık belirtileri nelerdir?
Bu hastalıkta en çok karşımıza çıkan belirtiler:

• Kemik ağrısı (genellikle sırt ve kaburgalarda)
• Kemik kırıkları (genellikle omurga kemiklerinde)
• Sık enfeksiyon geçirme ve ateş
• Nefes darlığı
• Halsizlik ve aşırı yorgunluk hissi
• Kolay kanama ve morarmalar
• Kilo kaybıdır.

Ancak bu bulguların miyelomda olabildiği gibi birçok başka hastalıkta da bulunabileceği unutulmamalıdır. Çoğunlukla da bu belirtiler kansere bağlı değilse de bir süre içinde geçmeyen şikayetlerde mutlaka bir hekime başvurulmalıdır.

Hastalık nasıl teşhis edilir?
Genellikle hastalar başka nedenlerde hekime başvurulduğunda hastalık tetkikler sırasında hekimin şüphelenmesiyle ortaya çıkar. Bazı hastalarda ise hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkan belirtiler vardır ve teşhis aşamasında şu yol izlenir:

• Anamnez (hastalık öyküsü) ve fizik muayene : Hastanın geçmişteki hastalıkları ve tedavileri sorgulanır, mevcut hastalığına bağlı bazı bulgular muayenede saptanır.
• Tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikler: Beyaz kan hücreleri (lökosit), kırmızı kan hücreleri (eritrosit), kan pulcukları olan trombositlerin sayısı, hemoglobin miktarı ölçülür. Kansızlık (anemi) ve trombosit düşüklüğü saptanabilir.

Kanda anormal hücrelerce salgılanan M proteinin saptanması hem teşhis hem de tedavinin takip aşamalarında çok önemlidir.
Hastalığın böbreklere hasar verip vermediğini anlamak için kreatinin değeri ve bu hastalıkta çok yüksek değerlere çıkabilen kan kalsiyum seviyesi mutlaka kontrol edilir.
Yine bu hastalıkta beta-2 mikroglobulin ve albumin seviyesi de hastalığın hangi aşamada olduğu konusunda fikir verir.

• İdrar tahlilleri: Anormal proteinler idrarda da saptanabilir. Bence Jones proteini denen bu bir çeşit anormal proteinlerin tespiti için 24 saatlik idrar biriktirlir.
• Periferik (çevresel) kan yayması: Kan hücrelerinin çeşitleri, bunların birbirlerine oranları, yaklaşık olarak sayıları, hücrelerin şekillerindeki değişiklikler ve eğer çevre kanına anormal hücreler çıkmışsa bu yöntemle saptanır.
• Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Leğen kemiği, bölgesel (lokal) anestezi veya genel anestezi ile uyuşturulur, iliğin alınacağı bölge temizlenir, özel bir iğne ile girilerek enjektör yardımı ile kemik iliği örneği alınır(aspirasyon). Böylelikle hasta ağrı duymaz. Ancak bölgesel anestezi ile yapılmışsa iliğin çekilmesi esnasında vakuma bağlı olarak bir çekilme hissi duyulur. Biyopside ise özel biyopsi iğnesi yardımıyla girilir ve küçük bir örnek alınır. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi numuneleri hematolog ve patolog tarafından mikroskop altında incelenir. Ayrıca kromozom anormalliklerinin saptanması için aspirasyon örneğinden çeşitli kromozom inceleme testleri istenir.
• Sitogenetik incelemeler: Kandan veya kemik iliğinden alınan hücrelerin mikroskop altında incelenerek bazı kromozom değişikliklerinin saptanması mümkün olabilir. Kromozomlardaki bazı değişiklikleri görebilmek için klasik kromozom incelenmesi testlerinin yanı sıra FISH ( fluoresan in situ hibridizasyon) yöntemi gibi bazı hassas moleküler sitogenetik testlerden de yararlanılabilir. Böylelikle yüksek riskli hastalar kolayca belirlenir. Polymerase chaine reaction (PCR) yöntemiyle de bazı kimyasal maddeler kullanılarak genlerdeki yapısal değişiklikler saptanabilir.
• İskelet sisteminin incelenmesi: Kemiklerde incelme ve kırık riskli olan bölgelerin saptanması için tüm vücut kemiklerinin grafileri istenerek taranır.
• Doku biyopsileri: Bazı dokulara yerleşerek artan myelom hücrelerinin gösterilmesi için o dokudan biyopsi yapmak gerekebilir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR), Pozitron emisyon tomografisi (PET) gibi teşhis yöntemleri ile hastalığın vücut bölgelerinde tespiti ve yayılma dereceleri belirlenebilir.

Hastalığın prognozu nedir?
Prognoz iyileşme şansı demektir. Hastalığın nasıl seyredeceğinin öngörüsüdür. Multipl miyelomda:

• hastalığın evresi,
• anormal proteinlerin seviyeleri,
• bazı genetic değişiklikler,
• kemik veya böbrek hasarının olup olmaması,
• kanserin başlangıç tedavisine cevap verip vermemesi,
• hastalığın nüks etmesi(tedaviye cevap verdikten sonra yeniden ortaya çıkması)
• hastanın yaşı ve genel durumu

gibi prognozu belirleyen bir takım faktörler vardır.

Multipl Miyelom evrelemesi nasıldır?
Bir kanserin vücuttaki yaygınlığını tanımlamak için evre kelimesini kullanırız.

Bu hastalıkta beta-2-mikroglobulin (B2MG) ve albümin seviyelerine gore şöyle bir evreleme yapılır:
Evre 1 :
Evre 2 :
Evre 3 : B2MG >5.5 mg/L

Multipl miyelom tedavisi nasıldır?
Hastaya kemoterapi vermeden önce Ekokardiografi ve EKG ile kalp değerlendirilir. Bu hastalar için başta böbrekler olmak üzere önemli organların fonksiyonları kan tetkikleri ile kontrol edilir. Hepatit virusları başta olmak üzere ve bazı virusların mevcudiyeti araştırılır.

Günümüzde bu hastalığın tedavisinde kullandığımız tedaviler standart tedaviler olarak adlandırılır. Bir kısım tedaviler de belirli ülke ve merkezlerde henüz test aşamasında olup bunlara da klinik çalışmalar adı verilir. Bu klinik çalışmalarda test edilen tedavi standart tedavilerden daha üstün olarak bulunur ise yeni standart tedavi olarak kabul edilir.

Multipl miyelom tedavisinde şu standart tedaviler yapılabilir:

• Kemoterapi: Çeşitli kemoterapi ilaçları tek veya beraberce verilebilir. Diğer tedavi seçenekleri ile beraber de uygulanabilir. Bu ilaçların bir kısmı ağızdan alınabildiği gibi bir kısmı da damardan uygulanırlar.
• Hedefe yönelik tedaviler: Bu ilaçlar normal hücreleri tanıyan ve hedefledikleri kanser hücresine zarar vererek hastalığı tedavi eden ilaçlardır. Bu hastalıkta proteozom inhibitörleri (engelleyicileri) adı verilen ilaçlar (Bortezomib), CD20 taşıyan hücrelere karşı geliştirilen monoklonal antikorlar (Rituximab) gibi ilaçlar kullanılır.

Antianjiojenik ilaçlar; Tümörlerin geliştiği alanda yeni kan damarlarının oluşumunu engellemek suretiyle kanser hücrelerinin beslenmesini önleyerek yok etmeye yönelik geliştirilen ilaçlardır; Talidomid, Lenalidomid gibi.
Kortikosteroidler bu hastalıkta anti tümör (tümörlü dokuyu yok etme) özellikleri nedeniyle tek başına veya diğer bazı tedavilerle birlikte kullanılabilir.

• Kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi (kök hücre nakli): Bu süreçte hastaya yüksek doz kemoterapi verilerek kanser hücrelerinin öldürülmesi amaçlanır. Ancak bu sırada normal hücreler de zarar görür. Kemik iliğinin yeniden kan yapabilmesi için kök hücrelere ihtiyaç vardır. Bu kök hücreler ya hastanın kendisinden tedavi öncesi özel işlemlerle toplanır (otolog kemik iliği) ve dondurularak saklanır ya da doku uyumlu kardeşten veya akraba dışı kaynaklardan elde edilir (allojenik kemik iliği). Yüksek dozda verilen kemoterapilerden bir müddet sonra toplanan kök hücreler hastaya damardan verilir. Yaklaşık dört hafta içinde hastanın kemik iliğinde sağlıklı kök hücreler oluşmaya başlar.

Otolog kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi, başlangıç tedavisi sonrası 65 yaşın altında ve genel durumu iyi olan 65 yaş üzerindeki hastalar için standart tedavidir. Ayrıca kök hücre nakli yapılsın yapılmasın tüm nükslerde otolog kök hücre nakli yine tedavi seçeneğidir. Daha önce yapılmış olsa da geç nükslerde tekrarlanabilir.
Multipl miyelomada allojenik transplantasyon yan etkilerinin fazla olması nedeniyle ilk seçenek değildir. Otolog kök hücre nakline ve diğer tedavilere yanıtsız hastalarda hastanın genel durumu uygun ve HLA uyumlu vericisi de varsa gündeme gelir.

• Diğer bazı biyolojik tedaviler: Aşı tedavileri, İnterferon gibi bağışıklık sistemini harekete geçiren veya kuvvetlendiren ilaçlar kullanılabilmektedir.
• Bekleyip izlemek: Erken dönemde bazı hastalar için bir seçenektir, o hastalar hastalık bulguları belirginleşene kadar herhangi bir tedavi verilmeksizin yakından izlenebilir.
• Plazmaferez: Kanser hücreleri tarafından salgılanan anormal protein seviyeleri kritik değerlerin üzerine çıkarsa kanın akışkanlığı azalır ve bazı hayatı tehdit eden durumlara yol açabilir bu durumda hastanın plazmasındaki bu anormal proteinleri filtre edip yeniden diğer koldan hastaya veren bir cihaz yardımı ile plazma temizlenebilir.
• Destek tedavileri: Kalsiyum seviyesi yükselince düşürmeye yönelik tedaviler, kansızlık gelişirse eritrosit süspansiyonları, trombosit düşüklüğü ve kanamalar gelişirse trombosit süspansiyonlarının verilmesi, böbreği hasarlanan hastaların diyalize girmeleri gibi esas hastalığın tedavilerinin yanında destek tedavileri nin zamanında yapılması da mevcut hastalığın tedavi olabilme şansını yükseltir.

İlaçlar kanser hücrelerini öldürürken hızlı bölünen normal hücrelere de zarar verebilir. Bunlar;

• Kan hücreleri: Kemoterapi kanınızdaki sağlıklı hücrelerin seviyesini düşürürse, enfeksiyonlar, morluklar ve kolay kanama görülmesi, çok halsizlik ve yorgunluk hissetmeniz mümkündür. Eğer seviyeleri düşükse vücudunuzun yeni kan hücreleri üretmesine yardımcı olan ilaçlar kullanılabilir.
• Saç köklerindeki hücreler: Kemoterapi saç dökülmesine neden olabilir. Eğer saçlarınız dökülürse yeniden büyüyecektir ancak rengi ve yapısı biraz farklı olabilir.
• Sindirim sistemini döşeyen hücreler: Kemoterapi iştahsızlık, bulantı ve kusma, ishal veya ağız ve dilde yaralara neden olabilir. Ağız bakımı çok önemlidir. Destek tedavileri ile hastanın kemoterapinin bu olumsuz etkilerinden kurtulmasına yardım edilir.

Tedavi süresince beslenme ve fiziksel aktivite nasıl olmalı?
İyi beslenerek ve olabildiğince aktif kalarak tedavi sürdürülmelidir. İyi bir kiloda devam etmek için yeterli kalori ve özellikle yeterli protein alınmalıdır. Bu hastanın direncini yükseltir, dayanıklılığını arttırır.

Tedavilerin yan etkilerinden olan bulantı ve kusma, ağızda ve boğazda yaralar olması beslenmeyi bozabilir. Bu konularda uzman kişilerin (hekim, diyetisyen, kemoterapi hemşireleri) tavsiye ve yardımları ile bu durumların üstesinden gelinmeye çalışılmalıdır. Yan etkilere karşı önerilen ilaçlar kullanılır, destek tedavileri uygulanır. Enfeksiyon riskinin yüksek olduğu dönemlerde toplu yaşam bölgelerine girmemek koşulu ile yürüyüş, yoga, yüzme ve diğer aktiviteler direnci arttırabilir. Egzersiz bulantı ve ağrıyı azaltabilir ve tedavinin yapılmasını kolaylaştırır, stresi de azaltabilir. Fiziksel aktiviteler uygun koşullarda, ağrı veya başka problemlere neden olmaksızın yapılacak şekilde hekime danışılarak seçilebilir.

Tedavi sonrası hastanın takip edilmesi önemli midir?
Multipl miyelom tedavisinden sonra da belirli aralıklarla takip gerekir . Hastalığın hiç bir belirti olmaksızın nüks etme ihtimali vardır. Hastalık nüks ederse bunun zamanında tespit edilmesi, hem de tedaviye bağlı oluşabilecek uzun vadedeki yan etkilerin takibi açısından düzenli kontroller önemlidir.

Kontrollerde fizik muayene yapılır, kan testleri, kemik grafileri, kemik iliği biyopsisi gerekirse BT, MR gibi tarama tetkikleri ve immunoglobulin seviyeleri gibi diğer bazı testler istenebilir.

KAYNAKLAR:

1. Broome HE. Plasma cell neoplasms: general considerations (Chapter 107). In: Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT, eds. Williams Hematology. 8th ed.
2. Greer j., Foerster j., Rodgers G., Paraskevas F., Glader B., Arber D.A., Means R., Wintrobe's Clinical Hematology 2009.
3. Hoffman R., Benz E.J., Shattil S.J., Furie B., Silberstein L.E., McGlave P., Heslop H., Hematology Basic Principles and Practice 2009
4. Türk Hematoloji Derneği
5. National Cancer Institute
6. Leukemia & Lymphoma Society
7. European LeukemiaNet
8. American Cancer Society